STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN MENGUKUR GLASGOW COMA SCALE

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
MENGUKUR GLASGOW COMA SCALE


Nama pasien : Nym. T
Diagnosa medis : stroke non hemoragik

1. Kondisi klien
a. Alasan MRS
Mengeluh badan terasa lemah, tiba-tiba tidak sadarkan diri setelah sadar, klien merasakan tubuh bagian kiri (tangan dan kaki) tidak bisa digerakkan
b. TTV
RR : 28 x/mnt S : 36,50 C
Nadi : 84 x/mnt TD : 150/90 mmHg
c. Data fokus
1) Data Subyektif : pasien mengeluh kaki sebelah kiri masih lemah dan tidak bisa digerakkan
2) Data Obyektif : klien tampak terbaring di tempak tidur, semua kebutuhan di Bantu oleh keluarga
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese
3. Tujuan khusus
Mengetahuit tingkat kesadaran pasien
4. Tindakan keperawatan
Mengukur GCS






SOP TINDAKAN MENGUKUR GCS
LOGO
Tindakan keperawatan mengukur GCS
No. Dokumen No.Revisi Halaman
STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN Tanggal Berlaku Ditetapkan di :........
Direktur


Pengertian GCS merupakan suatu tindakan yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pederita dengan menilai respon penderita terhadap rangsngan yang diberikan
Tujuan Untuk mengetahui tingkat kesadaran penderita
Kebijakan 1. Kebijakan Direktur tentang pelaksanaan penilaian tingkat kesadaran
2. Dilaksanakan oleh perawat
3. Ada pedoman tentang skalatingkat kesadaran
Prosedur 1. Beri salam, panggil pasien dengan namanya, perkenalkan diri
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
3. berikan kesempatan pasien bertanya
4. Menjaga privasi pasien
5. Mengatur hal-hal yang bisa menghalangi tindakan
6. Pasien di siapkan tidur terlentang di tempat tidur
7. cuci tangan
8. Melakukan melakukan pemeriksaan dengan cara-cara sebagai berikut
a. Mata
- Penderita di suruh membuka matanza
- Bila penderita membuka mata secara spontan, scale 4
- Bila penderita menutup mata tetapi dapat diperintah dengan verbal (lisan) untuk membuka matanya, scale 3
- Dengan perintah verbal penderita tidak bisa membuka matanya, tetapi dengan rangangan sakit yaitu dengan memberikan tekanan pada supraorbita, pangkal kuku, sternum bisa membuka matanya, scale 2
- Dengan rangsangan sakit penderita tidak membuka mata, scale 1
b. Motoris
- Penderita disuruh menunjukkan telunjuk kanan atau kiri atau mengangkat tangan kanan atau kiri. Bila penderita dapat mmelaksanakan perintah sesuai dengan perintah yang diberikan, scale 6
- Penderita tidak menurut perintah dan pada pemberian rangsangan sakit di supraorbita penderita berusaha menghindarkan penyebab sakit dengan tangannya sampai melewati daga, scale 5
- Penderita yang dirangsang sakit pada pangkal kukunya hanya berusaha menarik jarinya tetapi tangan yang lain tidak berusaha menghindarkan penyebab sakitnya, scale 4
- Dengan rangsangan sakit di dada maupun di tempat lain penderita tidak melakukan fleksi pada kedua tangannya, scale 3
- Dengan rangsangan sakit klien melakukan ekstensi, scale 2
- Dengan rangsangan apapun penderita tidak bereaksi, scale 1
c. Verbal
Tanyakan pada penderita tentang waktu dan tempat
- Bila penderita dapat menjawab pertanyaan baik waktu maupun tempat, scale 5
- Penderita yang bingung sehingga menjawab pertanyaan tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, scale 4
- Penderita menjawab pertanyaan tetapi tidak sesuai dengan pertanyaannya, scale 3
- Penderita berteriak-teriak, hanya mengerang bila di rangsang sakit, scale 2
- Penderita tidak menjawab ataupun bereaksi terhadap rangsangan verbal/sakit, scale 1
9. Mengatur posisi pasien dengan nyaman
10. Membenahi pakaian dan selimut
11. lakukan kontrak selanjutnya
12. Cuci tangan
13. Dokumentasikan tindakan



























Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan


A. Orientasi

1. Salam terapeutik
Selamat sore bu . Perkenalkan, saya I wayan Darsana, tiang Mahasiswa Stikes Wira Medika PPNI Bali, tiang yang akan merawat ibu hari ini, hingga pukul 19.00, Nama Ibu siapa…?senang di panggil siapa?
2. Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaan ibu saat ini?
3. Kontrak :
Topik : Saya akan melakukan pemeriksaan tentang kondisi kesadaran ibu, apakah ibu setuju?
Waktu : Sekitar 30 menit.
Tempat : Ditempat ini.
B. Kerja (Langkah–langkah tindakan keperawatan)
- Sebelum saya memulainya apakah ada yang ingin ibu tanyakan ?
- Sebelum saya melakukan pemeriksaan, silakan ibu tidur terlentang !
- Ibu relaks saja ya jangan tegang?
- Baiklah bu pemeriksaan saya mulai, mohon ibu mengikuti perintah saya!
- Sekarang ibu buka mata!
- Selanjutnya coba ibu tunjukkan jari telunjuk kanan ibu!
- Sekarang ini ibu ada dimana/..dan sekarang apakah pagi atau sore?
C. Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subyektif : setelah saya melakukan pemeriksaan tadi bagaimana perasaaan ibu saat ini
Evaluasi obyektif : coba tunjukkan tangan kanan ibu!
3. Kontrak
Bu...,karena tindakannya sudah selesai sekarang saya mau permisi dulu,saya ada dikamar sebelah dan ibu boleh memanggil saya kalau ada yang dibutuhkan.