ASKEP KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELLITUS

LAPORAN PENDAHULUAN
KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELLITUS

A.Pengertian
Diabetes melitus merupakan kelainan metabolisme yang kronis terjadi defisiensi insulin atau retensi insulin, di tandai dengan tingginya keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa dalam urine (glukosuria) atau merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan hiperglikemia kronik dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein sehubungan dengan kurangnya sekresi insulin secara absolut / relatif dan atau adanya gangguan fungsi insulin.
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Mansjoer, 2000).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasukan makanan bagi janin serta persiapan menyusui. Glukosa dapat difusi secara tetap melalui plasenta pada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar dalam darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar dalam janin. Pengendalian yang utama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain yaitu estrogen, steroid, plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat mencapai 3 kali dari keadaan normal yang disebut: tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi retensi insulin yaitu bila ditambah dengan estrogen eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia. Yang menjadi masalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia / diabetes kehamilan. Retensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen yang mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin.
B. Klasifikasi
Diabetes mellitus dapat dibedakan menjadi:
1. DM Tipe 1 (IDDM) Insulin dependent diabetes mellitus atau tergantung insulin (T1) yaitu kasus yang memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah.
2. DM Tipe 11 (NIDDM) Non insulin dependent diabetes mellitus atau tidak tergantung insulin (TT1) yaitu kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah.
3. Diabetes tipe lain.
4. Diabetes mellitus gestasional (DMG) yaitu diabetes yang hanya timbul dalam kehamilan.
C. Etiologi
Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan. Factor Predisposisi diabetes mellitus pada kehamilan :
1. Umur sudah mulai tua
2. Multiparitas
3. Penderita gemuk
4. riwayat melahirkan anak lebih besar dari 4000 g
5. Bersifat keturunan
6. Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati, Sering mengalami keguguran
7. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.
8. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin.
9. Obat-obatan.
D. Patogenesis
Patogenesis Diabetes Melitus menurut Mansjoer (2000), Yaitu :
1. Pada penyakit DM 1 didapat kerusakan (dekstruksi) sel beta pankreas dengan akibat menurunnya produksi insulin  penggunaan glukosa sebagai energi terganggu  tubuh menggunakan lemak dan protein sebagai sumber energi. Metabolisme tidak sempurna  ketosis dan ketoasidosis.
2. Pada penyakit DM 11 didapat retensi insulin  fungsi insulin menurun. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi ini sepenuhnya sehingga terjadi defisiensi relatif insulin.
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrindan karbohidrat sehingga terjadi inadekuatnya pembentukan dan penggunaan insulin yang berfungsi memudahkan glukosa berpindah ke dalam sel-sel jaringan. Tanpa insulin yang adekuat, glukosa tidak dapat memasuki sel-sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan tetap berada dalam daerah sehingga kadar glukosa darah meningkat di atas batas normal yang menyebabkan air tertarik dari sel-sel ke dalam jaringan/darah sehingga terjadi dehidrasi seluler. Tingginya kadar glukosa darah menyebabkan ginjal harus mengsekresikannya melalui urine dan bekerja keras sehingga ginjal tidak dapat menanggulanginya sebab peningkatan laju filter glonurulus dan penurunan kemampuan tubulus renalif profesional/renalis untuk mereabsorbsi glukosa. Hal ini meningkatkan tekanan osmotik dan mencegah reabsorbsi air oleh tubulus ginjal yang menyebabkan dehidrasi ekstreaoseluler. Karena glukosa dan energi dikeluarkan dari tubuh bersama urine, tubuh mulai menggunakan lemak dan protein untuk sumber energi yang dalam prosesnya menghasilkan keton dalam darah. Pemecahan lemak dan protein juga menyebabkan lelah, lemah, gelisah yang dilanjutkan dengan penurunan berat badan mendadak ditambah terbentuknya keton akan cepat berkembang keadaan koma dan kematian.
E. Tanda dan gejala klinis
Tanda dan gejala klinis patogenesis Diabetes Melitus menurut Mansjoer, (2000), yaitu sebagai berikut :
1. Polifagia. 8. Mata kabur .
2. Poliuria. 9. Pruritus vulva.
3. Polidipsi. 10. Ketonemia.
4. Lemas. 11. Glikosuria.
5. BB menurun. 12. Gula darah 2 jam pp > 200 mg/dl.
6. Kesemutan. 13. Gula darah sewaktu > 200 mg/dl.
7. Gatal. 14. Gula darah puasa > 126 mg/dl.

F. Pengaruh diabetes gestasional
Pengaruh diabetes gestasional Diabetes Melitus menurut, Prawirohardjo, (2002). Meskipun tanpa gejala, bila tidak diadakan pengendalian kadar gula maka diabetes mellitus gestasional akan menimbulkan dampak bagi ibu maupun pada janin.
1. Pengaruh DM terhadap kehamilan.
a. Abortus dan partus prematurus.
b. Pre eklamsia.
c. Hidroamnion.
d. Insufisiensi plasenta.
2. Pengaruh DM terhadap janin/bayi.
a. Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus.
b. Cacat bawaan.
c. Dismaturitas.
d. Janin besar (makrosomia)
e. Kematian dalam kandungan.
f. Kematian neonatal.
g. Kelainan neurologik dan psikologik.
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Diabetes Melitus yaitu :
1. Mengatur diet.
Diet yang dianjurkan pada bumil DMG adalah 30-35 kal/kg BB, 150-200 gr karbohidrat, 125 gr protein, 60-80 gr lemak dan pembatasan konsumsi natrium. Penambahan berat badan bumil DMG tidak lebih 1,3-1,6 kg/bln. Dan konsumsi kalsium dan vitamin D secara adekuat.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam diit diabetes mellitus sebagai berikut ;
a. Diit DM harus mengarahkan BB ke berat normal, mempertahankan glukosa darah sekitar normal, dapat memberikan modifikasi diit sesuai keadaan penderita misalnya penderita DMG, makanan disajikan menarik dan mudah diterima.
b. Diit diberikan dengan cara tiga kali makan utama dan tiga kali makanan antara (snack) dengan interval tiga jam.
c. Buah yang dianjurkan adalah buah yang kurang manis, misalnya pepaya, pisang, apel, tomat, semangka, dan kedondong.
d. Dalam melaksanakan diit sehari-hari hendaknya mengikuti pedoman 3J yaitu ;
J1 ; Jumlah kalori yang diberikan harus habis.
J2 ; Jadwal diit harus diikuti sesuai dengan interval.
J3 ; Jenis makanan yang manis harus dihindari.
e. Penentuan jumlah kalori
Untuk menentukan jumlah kalori penderita DM yang hamil/menyusui secara empirik dapat digunakan umus sebagai berikut ;



( TB – 100 ) x 30 T1 + 100 T3 + 300
T2 + 200 L + 400
Ket : TB : Tinggi badan. T3 : Trimester III
T1 : Trimester I L : Laktasi/menyusui
T2 : Trimester II
2. Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil menurut Prawirohardjo, (2002).. yaitu sebagai berikut :
Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga manimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial < 140 mg/dl.
Terutama pada trimester I mudah terjadi hipoglikemia apabila dosis insulin tidak dikurangi karena wanita kurang makan akibat emisis dan hiperemisis gravidarum. Sebaliknya dosis insulin perlu ditambah dalam trimester II apabila sudah mulai suka makan , lebih-lebih dalam trimester III.
Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat arang berkurang dan kebutuhan terhadap insulin barkurang yang mengakibatkan mudah mengalami hipoglikemia bila diet tidak disesuaikan atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah tafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya.
3. Penanggulangan Obstetri
Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup dikuasi dengan diit saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk, dapat diharapkan partus spontan sampai kehamilan 40 minggu. lebih dari itu sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis menjadi lebih buruk. Apabia diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37 minggu. Lebih-lebih bila kehamilan disertai komplikasi, maka dipertimbangkan untuk menghindari kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio sesarea dengan terlebih dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik yang tanpa dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus – menerus.
G. Pencegahan
1. Primer : untuk mengurangi obesitas dan BB.
2. Sekunder : deteksi dini, kontrol penyakit hipertensi, anto rokok, perawatan.
3. Tersier : Pendidikan tentang perawatan kaki, cegah ulserasi, gangren dan amputasi, pemeriksaan optalmologist, albuminuria monitor penyakit ginjal, kontrol hipertensi, status metabolic dan diet rendah protein, pendidikan pasien tentang penggunaan medikasi untuk mengontrol medikasi











Pathways








Diabetes Gestasional

Sel beta pangkreas terganggu Perubahan status kesehatan






















IBU HAMIL DENGAN DIABETES MELLITUS
A. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama.
Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak adekuat, polipdipsi, poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan retinopati.
b. Riwayat kesehatan keluarga.
- Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.
c. Riwayat kehamilan
- Diabetes mellitus gestasional.
- Hipertensi karena kehamilan.
- Infertilitas.
- Bayi low gestasional age.
- Riwayat kematian janin.
- Lahir mati tanpa sebab jelas.
- Anomali congenital.
- Aborsi spontan.
- Polihidramnion.
- Makrosomia.
- Pernah keracunan selama kehamilan.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Sirkulasi
- Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat pada diabetes yang lama.
- Edema pada pergelangan kaki atau tungkai.
- Peningkatan tekanan darah.
- Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.
b. Eliminasi
Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan poli uri.
c. Nutrisi dan Cairan
- Polidipsi.
- Poliuri.
- Mual dan muntah.
- Obesitas.
- Nyeri tekan abdomen.
- Hipoglikemi.
- Glukosuria.
- Ketonuria.
- Kulit : Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah karena ada bekas injeksi insulin yang sering.
- Mata : Kerusakan penglihatan atau retinopati.
- Uterus : tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi.
3. Psikososial
- Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah.
- Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi.
- Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
2. Resiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.
3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon umum.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan tindakan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.
5. Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.
6. Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin.
D. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
Kriteria evaluasi : kebutuhan nutrisi terpenuhi, Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.
Intervensi
Mandiri
a. Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal.
Rasional: Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan kalori.
b. Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam.
Rasional : Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan diet.
c. Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic.
Rasional : Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan perubahan besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi.
d. Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin.
Rasional : Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan.
e. Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama.
Rasional : Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.
f. Kaji pemahaman stress pada diabetic.
Rasional : Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin.
g. Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri.
Rasional : Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa darah serum secara periodik.
h. Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau hiperglikemia.
Rasional : Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester pertama karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion.
i. Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik.
Rasional : Pengguanaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.
j. Anjurkan pemantauan keton urine.
Rasional : Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria, menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat.
Kolaborasi :
a. Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin.
Rasional : Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal maternal dan rasio waktu makan.
b. Sesuaikan diet dan regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu.
Rasional : Kebutuhan metabolisme prenatal berubah selama trimester pertama.
c. Rujuk pada ahli gizi.
Rasional : Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan normoglikemi.
d. Observasi kadar Glukosa darah.
Rasional : Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1 jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari 200 mg/dl.
e. Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 minggu.
Rasional : Memberikan keakuratan gambaran rata rata control glukosa serum selama 60 hari . Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk stabil.
2. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.
Kriteria evaluasi :
• cidera janin tidak terjadi, menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal.
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji control diabetik sebelum konsepsi.
Rasional : Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu menurunkan resiko mortalitas janin dan abnormal konginental.
b. Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.
Rasional : Janin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah A, B, C dan apabila D adalah beresiko tinggi.
c. Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan.
Rasional : Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara negatif mempengaruhi gerakan janin dan denyut jantung janin.
d. Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan.
Rasional : Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan abnormal
e. Observasi urine terhadap keton.
Rasional : Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat yang tidak dapat diperbaiki.
f. Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan penatalaksanaan diabetes di rumah.
Rasional : Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas janin bayi baru lahir dan anomali congenitial dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa darah.
g. Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah.
Rasional : sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang menjadi gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskuler berkenaan dengan diabetes.
h. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu.
Rasional : Aktifitas dan pergerakan janin merupakan petanda baik dari kesehatan janin.
i. Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge Test atau Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30 sampai dengan minggu ke- 32.
Rasional : Contraction Stress Test dapat memberikan informasi tentang perfusi oksigen dan nutrisi pada janin. Hasil positif menandakan insufisiensi plasenta.
j. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesis
Rasional : Maturasi paru janin adalah kriteria yang digunakan untuk menentukan kelangsungan hidup.
Kolaborasi :
a. Kaji HbA1c setiap 2 – 4 minggu sesuai indikasi.
Rasional : Insiden bayi malformasi secara kongenital meingkat pada wanita dengan kadar HbA1c tinggi pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi.
b. Kaji kadar albumin glikosilat pada getasi minggu ke 24 sampai ke 28 khususnya pada ibu dengan resiko tinggi.
Rasional : Tes serum albumin glikosilat menunjukkan glikemia lebih dari beberapa hari.
c. Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein pada gestasi minggu ke 14 sampai minggu ke 16.
Rasional : Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu diabetik dari pada non diabetik bila kontrol sebelum kehamilan sudah buruk.
d. Siapkan untuk ultrsonografi pada gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 sampai minggu ke 38.
Rasional : Ultrasonografi bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan membantu dalam evaluasi retardasi pertumbuhan intra uterin.
e. Lakukan non stress test dan Oxytocin Challenge Test atau Construction Stress test dengan tepat.
Rasional : Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi plasenta.
f. Dapatkan sekuensial serum atau specimen urine 24 jam terhadap kadar estriol setelah gestasi minggu ke 30.
Rasional : Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan penurunan fungsi plasenta, menimbulkan retardasi pertumbuhan intra uterin dan lahir mati.
g. Bantu untuk persalinan per vaginam atau seksio.
Rasional: Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus. Insiden lahir mati meningkat secara bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36. Makrosomia sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disproporsi.
3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imun.
Kriteria evaluasi :
• Tetap normotensif.
• Mempertahankan normoglikemia.
• Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.
Intervensi :
Mandiri :
a. Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik.
Rasional : Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi terhadap komplikasi kehamilan.
b. Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen.
Rasional: Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan diabetes menandakan resiko abrupsi plasenta.
c. Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm.
Rasional: Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion dapat mempredisposisikan pada persalinan awal.
d. Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali sehari.
Rasional: Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan.
e. Periksa keton dalam urin setiap hari.
Rasional: Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin
f. Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia.
Rasional: Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia memerlukan regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua kali.
g. Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri.
Rasional: Diabetes cenderung kelebihan cairan karena perubahan vaskuler. Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin.
h. Kaji adanya infeksi saluran kencing.
Rasional: Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat mencegah pielonefritis.
i. Pantau dengan ketat bila obat tokolitik digunakan untuk menghentikan persalinan.
Rasional: Obat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah dan insulin plasma.
Kolaborasi :
a. Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan.
Rasional: Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman hipoglikemia.
b. Dapatkan HbA1c setiap 2-4 minggu sesuai indikasi.
Rasional: Mengontrol secara akurat glukosa selama 60 hari terakhir.
c. Kaji Hb dan Ht pada kunjungan awal lalu selama trimester kedua dan preterm.
Rasional: Anemia mungkin ada dengan masalah vaskuler.
d. Instruksikan pemberian insulin sesuai indikasi.
Rasional: Kebutuhan insulin menurun pada trimester pertama kemudian meningkat dua kali dan empat kali lipat pada trimester kedua dan ketiga.
e. Dapatkan urinalisa dan kultur urin, kultur rabas vagina, berikan antibiotika sesuai indikasi.
Rasional: Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Monilial vulvovaginitis dapat menyebabkan sariawan oral pada bayi baru lahir.
f. Kumpulkan spesimen untuk ekskresi protein total, klirens kreatinin nitrogen urea darah dan kadar asam urat.
Rasional: Kemajuan perubahan vaskuler dapat merusak fungsi ginjal dengan diabetes jangka panjang atau berat.
g. Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi selama trimester pertama, trimester kedua dan ketiga bila berada dalam diabetes klasifikasi kelas D atau diatasnya.
Rasional: Latar belakang retinopati dapat berlanjut selama kehamilan karena keterlibatan vaskuler berat. Terapi koagulasi laser dapat memperbaiki dan menurunkan fibrosis optik.
h. Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang femur dan perkiraan berat badan janin.
Rasional: Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi cephalopelvis.
i. Mulai terapi intra vena dengan dekstrose 5%, berikan glukogon sub cutan bila dirawat di rumah sakit dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelan
Rasional: Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja pada glikogen hepar dan mengubahnya menjadi glukosa yang memperbaiki status hipoglikemik.
4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.
Kriteria evaluasi :
• Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.
• Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes.
• Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin.
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin.
Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk energi secara berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum.
b. Tinjau ulang pentingnya pemantauan serum glukosa sedikitnya 6 kali sehari.
Rasional: Pengukuran glukosa darah penting untuk mengenali dampak diet dan latihan.
c. Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral.
Rasional: Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali dan empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan janin.
d. Jelaskan penambahan berat badan normal.
Rasional: Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.
e. Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan.
Rasional: Latihan setelah makan dapat membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.
f. Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan harapan masa depan.
Rasional: Peningkatan pengetahuan dapat menurunkan rasa takut, meningkatkan kerja sama dan membantu menurunkan komplikasi janin.
g. Diskusikan mengenali tanda infeksi.
Rasional: Penting untuk mencari pertolongan medis awal untuk menghindari komplikasi.
h. Anjurkan mempertahankan pengkajian di rumah terhadap kadar glukosa serum, dosis insulin, diet dan latihan.
Rasional: Bila ditinjau ulang oleh praktisi pemberi perawatan, catatan harian dapat membantu bagi evaluasi dan perubahan terapi.
i. Berikan nomor telepon anggota tim kesehatan untuk dihubungi.
Rasional: Membantu mengatasi masalah dengan segera selama 24 jam.
j. Tinjau kadar Hb dan Ht, berikan informasi diet tentang sumber zat besi dan suplemen zat besi.
Rasional: Anemia harus lebih diperhatikan dengan diabetes karena peningkatan kadar glukosa dapat menggantikan oksidasi pada molekul Hb, mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa oksigen.
k. Bantu untuk mempelajari pemberian glukosa, instruksikan untuk menyertainya dengan susu 8 oz dan periksa ulang kadar glukosa dalam 15 menit.
Rasional: Adanya gejala hipoglikemia seperti diaforesis, sensasi kesemutan dan palpitasi dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/di memerlukan tindakan dengan segera. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu dapat meningkatkan kadar glukosa serum tanpa resiko berbalik menjadi hiperglikemia.
5. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.
Kriteria evaluasi :
• Kehamilan cukup bulan.
• Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.
• Bebas cedera.
• Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia
Intervensi :
Mandiri :
a. Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.
Rasional: Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.
b. Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau tekanan darah.
Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis yang dapat mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf pusat.
c. Observasi tanda vital.
Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal.
d. Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan.
Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan meningkatkan kesediaan oksigen untuk janin.
e. Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan persalinan.
Rasional: Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres janin.
Kolaborasi :
a. Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres kontraksi.
Rasional: Memberikan informasi tentang cadangan pada plasenta untuk oksigenasi janin selama periode intrapartal.
b. Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi.
Rasional: Memberikan informasi tentang maturasi paru janin.
c. Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian setiap 2-4 jam sesuai indikasi.
Rasional: Peningkatan kebutuhan energi, penurunan kadar glikogen.
d. Observasi frekuensi denyut jantung janin.
Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi lambat pada penurunan variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin.
e. Lakukan pemberian cairan dekstrose 5% per parenteral.
Rasional: Mempertahankan normoglikemia tanpa pemberian glukosa sampai persalinan aktif mulai.
f. Siapkan untuk induksi persalinan dengan oksitosin atau seksio saesar.
Rasional: Mendapatkan kelahiran dari bayi sesuai usia gestasi yang tepat.
g. Kolaborasi dengan tim medis lain sesuai indikasi.
Rasional: Profesionalisasi dapat memberikan bantuan atau tindakan yang tepat.
6. Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam pada status kesehatan (maternal atau janin).
Kriteria evaluasi :
• Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan.
• Menggunakan strategi koping yang tepat.
Intervensi :
Mandiri :
a. Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan.
Rasional: Meningkatkan kontinuitas asuhan. Pasien dan keluarga perlu mengetahui bahwa mereka tidak sendiri dan tersedianya tenaga bantuan dengan segera.
b. Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji keefektifan sistem pendukung.
Rasional: Memberikan pengkajian dasar untuk perbandingan selanjutnya, mengidentifikasi kekuatan dan masalah yang potensial.
c. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.
Rasional: Memberikan perasaan kontrol terhadap situasi.
d. Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan.
Rasional: Pengetahuan tentang apa yang terjadi membantu menurunkan rasa takut.
e. Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan.
Rasional: Suasana terbuka dan mendukung menurunkan intimidasi karena prosedur atau peralatan.
f. Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin.
Rasional: Membantu untuk menghilangkan atau meminimalkan rasa khawatir dan mengembangkan rasa percaya.
D. EVALUASI
1. kebutuhan nutrisi terpenuhi, Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.
2. cidera janin tidak terjadi, menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal.
3. Tetap normotensif, Mempertahankan normoglikemia., Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.
4. Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan, Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur
5. Bebas cedera, Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia
6. Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan, Menggunakan strategi koping yang tepat
DAFTAR PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Pedjajaran Bandung. (1984). Obstetri Patologi.
Bandung : Elstar Offset.
Doenges E, Marilynn. (2002) Rencana Asuhan Keperawatan. Kajarta : EGC
Mochtar, Rustam. Prof. DR. (1998). Sypnosis Obstetrik : Obstetrik Patologi. Edisi I.
Jakarta : EGC
Prawiroharjo, Sarwono. (2002). Ilmu Kebidanan. Jakarta : yayasan Bina Pustaka
Ikram, Ainal (2000) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Ibu Hamil jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI, 1996.
Arjatmo Tjokronegoro.(2002) Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Mansjoer, A, (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 1, Jakarta , Media Aesculapius.